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摘要:原标题:干货必转!美国儿童青少年1型糖尿病诊治推荐 专家提出,Ⅰ型糖尿病主要影响人群是儿童和青少年。目前,全球Ⅰ型糖尿病患者人数正以每年3%的比例迅速扩张,每年大约有

原标题:干货必转!美国儿童青少年1型糖尿病诊治推荐

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专家提出,Ⅰ型糖尿病主要影响人群是儿童和青少年。目前,全球Ⅰ型糖尿病患者人数正以每年3%的比例迅速扩张,每年大约有70000名儿童发生Ⅰ型糖尿病。Ⅱ型糖尿病在儿童和青少年人群中的发病率也在迅猛增长。

近日,美国糖尿病学会(ADA)发布了新版儿童和青少年1型糖尿病立场声明。2018年ADA已停止发布新的立场声明,但本次声明依据2017年的标准而制定,声明为当前的儿童和青少年1型糖尿病护理标准提供了建议。该声明强调了1型糖尿病分期、诊断、血糖监测和管理、生活方式管理、自我管理、并发症和合并症的管理、从儿童到成人过渡期间的管理等内容。

关键问题

本次立场声明的主题之一是“儿童并不是小的成人”,儿时发病的糖尿病与成人糖尿病不同,有不同的流行病学、病理生理学、生长发育因素和对治疗的反应。儿童的糖尿病管理不能从成人糖尿病护理中推断出来。在照顾儿童和青少年时,临床医生需要注意孩子不断变化的发育阶段,并必须适应儿童的需求和情况。及时的预判指导和护理协作有助于使成长中的患者及其家人能够实现无缝的儿童→青少年→年轻成人的过渡。

儿童发病易被误诊

另一方面,儿童和青少年1型糖尿病的管理也不得外推为成年糖尿病的护理。

北京健康教育协会理事付新华说,近年儿童糖尿病发病率上升很快,但由于发病隐匿,Ⅱ型糖尿病往往很难早期察觉,只能做血糖筛查才能确诊;而Ⅰ型糖尿病发病很急,将近1/3的患儿等到出现了酮症酸中毒昏迷才第一次到医院就诊。世界健康基金会的糖尿病项目在各地调查后发现,某些基层医院对儿童糖尿病认识不足,有的患儿在呼吸道感染后发生了酮症酸中毒,医生往往考虑不到血糖问题,直接开葡萄糖溶液给孩子点滴,结果火上浇油,越治越重。

诊断

实用对策

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高危儿童定期做血糖筛查

✓ 1型糖尿病的诊断应尽快进行。E

付新华建议,有糖尿病高危因素儿童要定期做血糖筛查:有糖尿病家族史;青春期孩子,因为青春期会出现生理性胰岛素抵抗,因此是发生糖尿病的高危时期;超重、肥胖的孩子;血压高的孩子;有脂肪肝或血脂异常;有黑棘皮体征,即颈后、腋下、腹股沟等皮肤皱褶部位皮肤又黑又厚,是高胰岛素刺激的结果,反映身体内有胰岛素抵抗。

✓ 在急性病和没有典型症状的情况下发现孤立的糖尿或高血糖时,应在诊断1型糖尿病之前咨询儿科内分泌科医生。 C

健康生活

✓ 基于病史、患者特征和实验室检查包括胰岛自身抗体检测等鉴别1型糖尿病、2型糖尿病、单基因糖尿病和其他形式的糖尿病。B

少吃多运动预防糖尿病

1型糖尿病的分期

健康饮食、坚持运动是预防儿童及青少年糖尿病的好方法。应教育孩子少吃甜食、高脂肪、高胆固醇食物,多食新鲜蔬菜、鲜蛋、瘦肉和粗纤维的食物,多吃粗粮、杂粮,少吃零食。每天应最少保证30分钟的运动,出行多采取步行、骑自行车的方式,少坐车。最好坚持有氧运动,如跑步、跳绳、登山、游泳等。每周至少锻炼4次。

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糖尿病诊断标准

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✓ FPG ≥ 126 mg/dl(7.0 mmol/L)

或者

✓ 在OGTT期间2-h PG ≥ 200 mg/dl(11.1 mmol/L)

或者

✓ HbA1c≥6.5%(48 mmol/mol)

或者

✓ 在有高血糖或高血糖危象典型症状的患者中,随机PG≥200 mg/ dl(11.1 mmol/L)。

儿童和青少年原发性糖尿病的流行特征

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* MODY是年轻或单基因糖尿病中成熟型糖尿病。

**非典型糖尿病也被称为Flatbush糖尿病,1.5型糖尿病,易患酮症的糖尿病和特发性1型糖尿病。

¶在北美,2型糖尿病在非裔美国人、西班牙裔、美国土著以及以加拿大为第一国际的儿童和青少年中占主导地位,在亚裔和南亚裔中较白种人中更常见。

† 一般人口的镜率。

§糖尿病(胰岛)相关自身抗胰岛素、胰岛细胞胞质、谷氨酸脱羧酶或酪氨酸磷酸酶(胰岛素瘤相关)抗体(IA-2,ICA512,ZnT8抗体,85%~95%)。

血糖管理:监测和治疗

胰岛素

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✓ 大多数1型糖尿病儿童应该给予强化胰岛素治疗方案如每日多次餐时胰岛素和基础胰岛素注射或连续皮下胰岛素输注。A

血糖控制评估

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✓ 所有1型糖尿病儿童和青少年都应以每3个月一次的频率监测HbA1c,以评估其总体血糖控制。E

✓ 患有1型糖尿病的儿童和青少年,应考虑<7.5%的HbA1c目标,但应根据患者和家属的需求和情况进行个体化设置。E

✓ 随着CGM装置使用的增加,在血糖控制的总体评估中应考虑除HbA1c以外的转归,如血糖在靶目标范围内的时间和低血糖发生率。E

血糖监测

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✓ 所有1型糖尿病儿童和青少年都进行多点血糖监测(最多6~10次/天),包括餐前和睡前,以及在运动、驾驶、疾病等特殊情况下或存在低血糖症状时需要评估安全性时。B

血/尿酮体监测

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✓ 在长期或严重高血糖或急性疾病情况下,应监测1型糖尿病患儿的血或尿酮水平,以确定是否需要调整治疗或转至急诊。B

CGM

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✓ 所有1型糖尿病儿童和青少年都应考虑使用CGM,无论是使用注射还是胰岛素泵治疗,作为帮助改善血糖控制的额外工具。CGM的益处与持续使用设备的依从性有关。B

自动胰岛素输注

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✓ 自动胰岛素输注系统似乎可以改善血糖控制并减少儿童低血糖,应该考虑用于儿科1型糖尿病患者。B

辅助治疗

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✓ 尚无足够证据支持1型糖尿病儿童常规使用辅助医疗。E

营养治疗

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✓ 1型糖尿病儿童和青少年,建议采用个体化的医学营养治疗作为整体治疗计划的重要组成部分。 A

✓ 监测碳水化合物摄入量,无论是通过碳水化合物计算还是基于经验的估计,都是实现最佳血糖控制的关键。B

✓ 建议由经验丰富的注册营养师在诊断时进行深入的营养教育,并每年更新,以评估与体重状况和CVD风险因素相关的热量和营养摄入,并告知常量营养素的选择。E

体力活动和运动

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✓ 建议所有1型糖尿病青少年进行运动,目标是每天进行60分钟的中等至剧烈强度的有氧运动,每周至少3天进行剧烈的肌肉强化和骨骼强化活动。C

✓ 关于预防和管理运动期间和运动后潜在低血糖的教育至关重要,包括运动前葡萄糖水平为90~250 mg/dl(5~13 mmol/L)和可接触的碳水化合物,根据计划的类型或强度个性化体力活动。E

✓ 在运动期间、运动后和运动后过夜期间预防低血糖的策略包括减少运动前进餐或吃零食时的餐时胰岛素剂量,增加碳水化合物摄入量,吃睡前零食,使用CGM和(或)减少基础胰岛素剂量。 C

✓ 无论是否使用CGM,在运动前、运动中和运动后频繁进行葡萄糖监测对于预防、检测和治疗运动时的低血糖和高血糖非常重要。 C

自我管理行为

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✓ 在诊断和常规随访护理期间,评估心理社会问题和家庭压力可能会给糖尿病管理带来影响,并适当咨询经过培训的心理健康专业人员,尤其是对儿童糖尿病有经验者。 E

✓ 应考虑向青年及其父母询问社会适应(同伴关系)和学校表现,以确定是否需要进一步评估。B

✓ 评估糖尿病患者的一般情况和糖尿病相关的痛苦,通常从7~8岁开始。B

✓ 应鼓励合适的家庭参与儿童和青少年的糖尿病管理工作,认识到糖尿病护理过早转移给儿童可能导致自我管理行为不良和血糖控制恶化。A

✓ 考虑将儿童纳入同意程序,并尽早与提示其对健康行为后果理解的认知发展同时进行。 E

✓ 从12岁开始,或在发育适当的时候,为青少年提供自己与护理人员沟通的时间。 E

✓ 根据自我报告的的与药物剂量、膳食计划和身体活动相关的行为,当高血糖和(或)体重减轻无法解释时,考虑使用经过验证的筛查措施筛查不规律或中断的饮食行为。此外,建议对医疗方案进行审查,以确定对饥饿或热量摄入的潜在治疗相关的影响。B

并发症和共病

DKA

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✓ 1型糖尿病患者及其监护人每年应接受DKA预防教育,内容包括生病日的管理、胰岛素注射的重要性以及葡萄糖和酮水平监测。B

✓ 所有1型糖尿病患者都应能获得不间断的胰岛素供应。不能获得和胰岛素遗漏是DKA的主要原因。A

✓ 1型糖尿病患者和家庭应该持续获得医疗支持以协助进行生病日的管理。 C

✓ 应在急诊科和医院提供标准的儿科专用DKA治疗方案。E

低血糖

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✓ 应在每次发病时询问1型糖尿病患者及其监护人症状性和无症状性低血糖。E

✓ 尽管可以使用任何形式的碳水化合物,但葡萄糖(15 g)是有意识的低血糖患者(血糖<70 mg / dl [3.9mmol/L])的优选治疗方法。如果治疗后15分钟的SMBG结果显示持续低血糖,则应再次治疗。一旦血糖浓度恢复正常,患者应考虑进餐或吃点心和(或)减少胰岛素以防止低血糖复发。E

✓ 应为所有1型糖尿病患者开具胰高血糖素。应对这些人的照顾者或家庭成员进行指导。E

✓ 如有无意识低血糖或一次或多次严重低血糖发作,应对治疗方案进行重新评估。E

✓ 应建议胰岛素治疗的患者在发生无意识低血糖或严重低血糖事件时提高其血糖目标,以避免至少数周内进一步发生低血糖,部分逆转低血糖症状,并降低未来低血糖事件发生风险。B

DKD

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✓ 一旦孩子患糖尿病5年,应考虑在青春期或年龄> 10岁后尽早开始进行每年一次的蛋白尿筛查,测定随机(早晨取样,以避免运动的影响)斑点尿液样本的白蛋白-肌酐比。B

✓ 当有尿白蛋白肌酐比(>30 mg/g)升高(进行改善血糖控制和降压治疗后,6个月间隔的3次尿样中的2次升高)时,可考虑使ACE抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂(ARB)滴定至白蛋白排泄正常化。E

视网膜病变

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✓ 一旦青少年患有糖尿病3~5年,建议在10岁时或青春期开始后,尽早进行散瞳和全面的眼科检查。B

✓ 初次检查后,通常建议进行年度常规随访。根据眼保健专业人员的建议并根据风险因素评估,每2年进行一次低频的检查是可以接受的。E

神经病

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✓ 一旦青少年患有1型糖尿病5年,在青春期开始或10岁时尽早考虑对青少年进行年度综合足部检查。B

高血压

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✓ 应在每次常规就诊时测量血压。儿童被发现血压高(收缩压或舒张压在年龄、性别和身高的第90百分位区间)或高血压(收缩压或舒张压在年龄、性别和身高的第95百分位数百分位区间)应该在三天里确认血压。B

✓ 正常高值(收缩压或舒张压始终在年龄、性别和身高的第90百分位区间)血压的初始治疗包括饮食改善和增加运动,如果合适,以控制体重为目标。如果在开始干预生活方式3~6个月后未达到目标血压,则应考虑药物治疗。E

✓ 除了改变生活方式外,一旦确诊高血压,就应考虑抗高血压药物治疗(收缩压或舒张压始终在年龄、性别和身高第的95百分位区间)。E

✓ 由于两种药物的潜在致畸作用,ACE抑制剂或ARB应在生殖咨询后考虑用于高血压的初始药物治疗。E

✓ 治疗目标是血压始终<年龄、性别和身高的90%百分位区间。E

血脂异常

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✓ 诊断糖尿病(一旦明确血糖控制),应尽快测定10岁或以上儿童的空腹血脂。E

✓ 如果LDL胆固醇水平在可接受的风险水平(<100 mg/dl [2.6 mmol /L])内,每3~5年重复一次脂质分析是合理的。E

✓ 脂质异常的初始治疗应该包括优化血糖控制和医疗营养治疗,使用ADA饮食步骤2,将饱和脂肪限制为总卡路里的7%,膳食胆固醇至200 mg/d,安全且不干扰正常的生长发育。B

✓ 10岁以后,考虑在以下患者中加用一种他汀类药物:尽管进行了6个月的医学营养治疗和生活方式改变,但LDL胆固醇仍>160 mg / dl(4.1 mmol/L)或LDL胆固醇>130 mg/dl( 3.4 mmol/L)及有一种或多种CVD危险因素,由于他汀类药物可能产生致畸作用,因此需要进行生殖咨询。E

✓ 治疗目标是LDL胆固醇<100 mg/ dl(2.6 mmol/L)。E

吸烟

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✓ 在初次和随访糖尿病访视时明确吸烟史,阻止不吸烟的年轻人吸烟,并鼓励吸烟者戒烟。 A

自身免疫状况

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✓ 确诊1型糖尿病后,如果出现症状,应立即评估其他自身免疫性疾病。E

甲状腺疾病

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✓ 一旦确诊,考虑对1型糖尿病患儿进行抗甲状腺过氧化物酶和抗甲状腺球蛋白抗体检测。B

✓ 临床稳定时或确定血糖控制后,尽早测定促甲状腺激素浓度。正常情况下,如果患者出现提示甲状腺功能紊乱、甲状腺肿大、异常生长速度或无法解释的血糖变异的症状或体征,建议每1~2年或更短时间进行一次复查。E

乳糜泻

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✓ 通过测量IgA组织谷氨酰胺转移酶(tTG)抗体筛查1型糖尿病患儿的乳糜泻,在确诊糖尿病时记录正常的总血清IgA水平,如果IgA缺乏,则对tTG和脱酰胺醇的麦醇溶蛋白抗体进行检测。E

✓ 在初次筛查后2年内重复筛查,然后在5年后再次筛查,并考虑对有症状的患儿或乳糜泻一级亲属进行更频繁的筛查。B

✓ 活检确诊乳糜泻的儿童应该采用无麸质饮食,并咨询有治疗糖尿病和乳糜泻经验的营养师。B

儿童到成人护理的转变

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✓ 儿科糖尿病医生应该在青少年早期开始为青春期的过渡做好准备,最迟也要在过渡到成人护理之前至少一年。E

✓ 儿科和成人糖尿病医生都应为过渡期的年轻患者提供支持和资源。E

儿童葡萄糖管理

根据此声明,大多数患有1型糖尿病的儿童应该通过膳食和每日多次注射基础胰岛素治疗或连续胰岛素泵治疗进行强化胰岛素治疗。所有患有1型糖尿病的儿童和青少年都应考虑持续血糖监测,无论胰岛素输送方法如何,都有助于改善血糖水平。自动胰岛素输送系统似乎可以改善血糖控制并减少儿童低血糖,应该考虑用于1型糖尿病患儿。

在儿童中,生活方式管理应包括健康的营养和运动方法,包括个体化的医疗营养治疗作为整体治疗计划的重要组成部分,全面的营养教育和每天60分钟的中度至剧烈强度有氧运动的体育活动目标。

应在诊断和常规随访护理期间评估心理社会问题和家庭压力,适当推荐训练有素的精神卫生专业人员,最好是对儿童糖尿病患者中有经验者。

1型糖尿病是一种异质性疾病,需要个体化诊治。在需要时通过技术资源、医生、教育工作者、营养学家、运动生理学家、心理学家和社会工作者的合作,使患者通过个体化的目标实现最佳结果。

青春期

青春期是一个特殊时期。本声明包括了对青少年医疗方案进行全面、适合年龄的社会心理评估和审查的建议。

这是一个特别容易受到伤害的时期,特别是青少年。孩子们变得更加独立。这也是尽早让孩子参与的原因。通过教育他们了解疾病,让孩子们做出正确的决定非常重要。

来源:

1.Type 1 Diabetes in Children and Adolescents: A Position Statement by the American Diabetes Association

2.New ADA position statement stresses differences between pediatric, adult management of type 1 diabetes

翻译:萌萌

责任编辑:张丽丽 class="backword">返回搜狐,查看更多

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